Ruhsat sahibi * |
Kişi
Firma |
Kullanım tarzı * |
|
Markası * |
|
Modeli * |
|
Tipi * |
|
Kaç kişilik * |
1+
|
Plakası * |
|
Aracyn mevcut poliçesi * |
Var
Yok |
Var ise sigorta şirketi |
|
Bitiş tarihi |
|
Acente / poliçe / yenileme no |
/
/
|
Ruhsat sahibinin adı *soyadı /
ünvanı |
|
TC no / vergi no * |
|
Sigortalının yaşı (Şahıslar
için) * |
|
Sigortalının ehliyet yılı
(şahıslar için) * |
|
Adınız ve soyadınız * |
|
Telefon GSM * |
|
Telefon |
|
Faks |
|
e-mail * |
|
Açıklama |
|
Sitemize nasıl ulaştınız |
|
|
|
* Lütfen işaretli
alanları tam ve doğru olarak doldurunuz. Boş bırakılması halinde
teklif başvurunuz değerlendirmeye alınamayacaktır. |
|
|
|
|